证件名称                

证件号码                

联系地址                

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法人/
其他组织                

名　　称                

组织机构代码                

法人代表                

联系人姓名                

联系人电话                

电子邮箱                

申请人签名或者盖章                

申请时间                

年     月     日                

所需信息的内容描述                

所需信息用途                

所需信息的指定提供方式（可多选）                

□ 纸质                

□ 电子文档                

获取信息的方式（可多选）                

□ 电子邮件                

□ 自行领取                

备注