刘某，男，72岁，于2019年4月7日初诊。

患者反复咳喘10余年，2天感寒后加重，并伴有心慌心累。患者平素咳喘痰多，时有喉间痰鸣，易外感，既往诊断为慢性肺源性心脏病。本次不慎感寒，发热恶寒，头昏头痛，胸闷气紧，咳喘量多，色白易咯，端坐呼吸，口淡无味，大便干结，双下肢中度水肿，面色青黯，口唇色暗，舌体胖大，舌质暗淡苔白滑，脉结代浮紧。心电图检查示：Ⅱ、Ⅲ、avF平坦，V4—V6低平。

诊断：心悸。

辨证：风寒袭肺，水饮凌心。

治法：温阳利水、降逆平喘。

处方：桂枝甘草汤合三子养亲汤合小青龙汤加减。

药物：桂枝15g，炙甘草15g，炒莱菔子20g，炒芥子10g，炒紫苏子20g，蜜麻黄绒10g，白芍15g，细辛6g，干姜15g，玄参10g，岩白菜20g，生黄芪30g，陈皮15g，蜜百部10g，蜜紫菀15g，桔梗10g，五味子10g，半夏15g。6剂，水煎服。

2019年4月18日二诊：胸闷咳喘较前好转，痰多，双下肢水仍有水肿，口渴，便结，三日一行，舌淡苔滑，脉结代。予桂枝甘草汤、三子养亲汤合五苓散加减。

药物：炒芥子10g，炒紫苏子20g，炒葶苈子20g，炒莱菔子30g，泽泻20g，茯苓20g，猪苓20g，白术18g，蜜麻黄绒10g，肉桂10g，防风15g，麦冬15g，五味子10g，炒火麻仁20g，炙甘草10g，人参片10g。水煎服，继服6剂。嘱其注意防寒保暖，忌食辛辣、腌卤、生冷食物，戒烟酒，勿过度运动。

2019年4月27日三诊：服药后胸闷心悸等症状明显减轻，双下肢水肿消失，仍有咳嗽，痰多，纳食较差，舌胖大水滑，脉浮滑。予三子养亲汤合小青龙汤加减。

药物：炒葶苈子15g，炒芥子10g，炒紫苏子20g，炒莱菔子30g，陈皮15g，茯苓20g，半夏15g，麸炒枳实10g，炒麦芽20g，焦山楂20g，蜜紫菀15g，五味子10g，党参20g。水煎服，继服6剂。

按语：心悸之名首见于《黄帝内经》，《素问·本病论》曰：“热生于内，气痹于外，足胫酸疼，反生心悸。”张仲景详细论述了“心悸”的辨证论治纲领，《伤寒论·辨太阳病脉证治》中说：“脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重，心悸者，不可发汗，当自汗出乃解……伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”桂枝甘草汤就是出自《伤寒论》，具有补助心阳，生阳化气之功效，是温心阳之基础方，药味专捷，急复心阳。方中桂枝用量倍于炙甘草，桂枝味辛性温，入心通阳；炙甘草甘温，益气补中，二者配伍，辛甘化阳，补益心阳。

本案患者胸闷咳喘痰多，配以三子养亲汤、小青龙汤以化痰降气平喘，其中白芥子温肺化痰，利气散结；苏子降气化痰，止咳平喘；莱菔子消食导滞，下气祛痰，老师认为三药相伍，各有所长，白芥子长于豁痰，苏子长于降气，莱菔子长于消食，临证当视痰壅、气逆、食滞三者之孰重孰轻而定何药为君，余为臣佐。麻黄桂枝相须，发汗散寒以解表邪，且麻黄又能宣发肺气而平喘咳，桂枝温阳以利内饮之化；干姜温肺化饮，兼助麻桂解表；五味子味酸而收敛护肺，芍药味酸而敛阴和营，二药共用，防诸药温燥之性伤津；陈皮、半夏燥湿化痰，和胃降逆；岩白菜、蜜百部、蜜紫菀止咳平喘化痰；玄参、生黄芪益气生津；炙甘草益气和中，调和诸药。二诊时患者咳喘心悸较前好转，但仍双下肢水肿，系膀胱化气不利，水湿内聚所致，故加用五苓散温阳化气、利湿行水，方中泽泻甘淡渗湿，入肾经和膀胱经，功效善于利水渗湿消肿，为君药；猪苓、茯苓甘淡渗利、健脾利湿，通利小便，可以增强泽泻的利水渗湿的功效；白术有补气健脾、燥湿利水的功效；肉桂补火助阳、温阳化气，共同奏温阳化气、利湿行水的功效。三诊时患者饮食欠佳，故加炒麦芽，焦山楂健脾开胃，兼以化痰止咳平喘。

慢性肺源性心脏病人之心肺功能不足，正气亏虚，易受邪扰，故平素调养护理尤为重要，老师常嘱患者注意防寒保暖，忌食辛辣、腌卤、生冷食物，戒烟酒，勿过度运动，并嘱患者练习太极拳、八段锦等传统养生功法。